Le Laser Yag crée une énergie très forte focalisée sur un volume très faible du vitré. L'énergie lumineuse du laser est transformée en chaleur et en énergie mécanique sur un point donné (on parle d'énergie de claquage). Il en résulte la création d’un plasma froid durant quelques nanosecondes (un milliardième de seconde). Le temps et le volume de la réaction sont si faibles qu'il n'y a aucune augmentation de la température locale.
Sous l’action du laser, la matière du corps flottant est transformée en plasma puis en gaz, (le plasma est l’un des autres états de la matière, après l’état gazeux, solide et liquide). Contrairement aux idées reçues, le corps flottant n'est pas segmenté en plusieurs petits fragments de corps flottants. Le laser fait disparaître la matière du corps flottant.
La quantité d'énergie que peut recevoir un œil est limitée lors d'une séance. Si le corps flottant est de petite taille, il peut être détruit en une séance. Dans le cas contraire, plusieurs séances seront nécessaires.
L'énergie du laser nécessaire pour obtenir ce plasma dans le vitré doit être supérieure à 2 milli Joules. C’est le but de la procédure. Tout laser qui n'arrive pas à ce seuil d'énergie ne peut créer aucun plasma dans le vitré et ne peut donc détruire les corps flottants. En dessous de cette énergie, le corps flottant ne peut simplement qu’être cassé en plusieurs morceaux, mais non détruit, ce qui n’a pas d’intérêt.
Le laser est focalisé précisément sur le corps flottant, qui reste la cible à détruire. Le cône d'énergie du laser a été spécialement étudié pour que l'énergie du laser soit délivrée en totalité sur une distance la plus courte possible. Si le cône d'énergie est trop long, on perd en efficacité car il y aura moins d'énergie pour détruire le corps flottant et plus d'énergie derrière le corps flottant. Dans ce cas, si le corps flottant est situé près de la rétine, il y un risque de lésion rétinienne.
Une série de plusieurs impacts (pulse) délivrés en quelques millisecondes permet d'optimiser l'efficacité de la destruction du corps flottant par le Laser Yag : C’est le Laser Yag pulsé.
Efficacité du Laser Yag
Le Laser Yag pulsé : Contrairement aux idées reçues, le Laser Yag ne casse pas le corps flottant en de multiples corps flottants plus petits et invisibles. Le Laser Yag pulsé nébulise le corps flottant. Celui-ci est transformé en gaz sous l’action du Laser Yag qui crée un plasma sur le corps flottant.
Lors de la procédure, la disparition du corps flottant est visible au fur et à mesure des impacts. L'efficacité dépend du type de corps flottants, de leur nombre, de leur densité et de leur siège par rapport à la rétine et au cristallin.
Efficacité du Laser Yag pulsé selon le type de corps flottants
Anneau de Weiss :
Il traduit un décollement postérieur du vitré qui se situe habituellement assez loin de la rétine. Sa destruction par le Laser Yag peut être totale en quelques séances et les résultats obtenus sont excellents.
Gros nuage :
S’il est suspendu, le traitement par laser permettra de rompre ses attaches et de le voir tomber au fond de l’œil en dehors de l’axe de la vision, ceci le plus souvent en une seule séance.
S’il est non suspendu, le traitement par laser consistera à rompre d’éventuelles attaches invisibles afin de le faire tomber au fond de l’œil, en dehors de l’axe de la vision. En cas d’échec, le traitement aura pour but de réduire sa taille et sa densité afin qu’il soit moins visible. Plusieurs séances sont habituellement nécessaires. Sa disparition totale reste cependant plus aléatoire. En cas d’échec, une vitrectomie peut être proposée.
Corps flottants multiples :
Les résultats obtenus dépendent du nombre de corps flottants : Certaines personnes présentent parfois près d’une centaine de corps flottants. Le traitement visera préférentiellement à éliminer d’abord ceux situés dans l’axe de la vision. Plusieurs séances sont habituellement nécessaires. L’objectif recherché n’est pas toujours de faire disparaître toutes les mouches volantes mais de diminuer voire supprimer la gêne ressentie par le patient.
Micro-corps flottants :
Les résultats sont plus aléatoires car l’ophtalmologiste n’arrive pas toujours à voir les corps flottants qui gênent, même avec une lentille permettant un fort grossissement. De plus, les corps flottants visibles par l’ophtalmologiste ne sont pas toujours les corps flottants vus par le patient ! Le plus souvent, ce type de corps flottants nécessite une à deux séances et les résultats sont d’environ une chance sur deux.
Efficacité du Laser Yag selon le siège des corps flottants :
Il n’est pas possible de traiter un corps flottant à 2 mm de la rétine ou du cristallin avec une énergie de 6 mJ. Les microbulles risqueraient d’entraîner des dommages à ces structures. Dans ce cas, il convient d’utiliser l’énergie minimale (2 mJ) et, par différentes positions du regard, d’éloigner le plus possible le corps flottant de ces structures. Cet exercice nécessite de la part du praticien une certaine expérience et de la part du patient une certaine coopération. Le traitement de ce type de corps flottant peut être un succès total. Parfois, ils restent impossibles à traiter.
Les différents Laser Yag
Est-ce que les Lasers Yag ont la même efficacité sur le traitement des corps flottants ?
Les Lasers Yag sont utilisés par tous les ophtalmologistes pour la réalisation de l’ouverture d’une enveloppe qui s’opacifie quelques années après la chirurgie de la cataracte (capsulotomie postérieure).
L'effet recherché avec ce type de laser est la réalisation d'un trou qui, lorsqu'il est réalisé de proche en proche, entraîne, tel le détachement d'un timbre poste, l'ouverture de la capsule. Certains de ces lasers ont une puissance insuffisante pour nébuliser le corps. Ce type de laser ne donc peut être utilisé pour le traitement des corps flottants. En ne réalisant que des trous, il provoque la fragmentation du corps flottant en plusieurs fragments satellites.
De plus, l'utilisation de ce type laser yag classique est dangereux car le cône d'énergie est trop long et peut toucher la rétine, ce qui peut expliquer les échecs de certains auteurs qui décrivent des décollements et des hémorragies de la rétine.
Le seul laser efficace est le laser yag pulsé, susceptible de dépasser une énergie de 2 mmJ par impact. Le laser yag pulsé envoie une série de pulses de 12 nanosecondes chacun sur le corps flottant. Il est réglé de façon à ce que l'énergie libérée soit totale à un endroit donné, afin de créer un plasma susceptible de nébuliser le corps flottant : C’est le principe même du traitement. Par rapport au laser yag classique, l'énergie libérée se fait sur une surface plus importante et sur une distance plus courte. Cette énergie permet, lorsqu'elle est focalisée sur le corps flottant, de le faire disparaître avec une meilleure efficacité.
L'énergie étant libérée sur une très courte distance, les dommages rétiniens sont limités.
Danger du Laser Yag
Est ce que le traitement des corps flottants par Laser Yag est sans danger ?
L'étude de la littérature montre, sur plusieurs milliers de cas traités par des ophtalmologistes aguerris dans l’utilisation du Laser Yag pulsé pour le traitement des corps flottants, l'absence d'effet délétère et notamment l'absence de décollement de la rétine lorsque le bon laser yag est utilisé et lorsque certaines règles de procédure sont respectées.
On sait aujourd’hui que le laser peut endommager les structures cristalliniennes (cataracte) lorsqu'il est utilisé trop près du cristallin. Il peut entraîner des lésions choriorétiniennes (hémorragie de la rétine ou décollement de la rétine) lorsqu'il est utilisé trop près de la rétine ou avec des énergies trop fortes.
L'énergie lumineuse du laser est transformée en énergie thermique et en énergie mécanique. L'énergie thermique est très faible compte tenu du volume de l'œil et ne peut pas entraîner de dommage sur les structures avoisinantes. L'énergie mécanique est susceptible d'entraîner un phénomène de cavitation et de créer des petites bulles qui s’échappent à grande vitesse, lesquelles peuvent léser les structures avoisinantes. Mais la distance de parcours de ces bulles pour une énergie de 10 mj n’excède pas 5 mm car celles-ci sont rapidement arrêtées par le vitré.
Pour une énergie comprise entre 4 et 6 mj, la distance qui doit être respectée est située entre 2 mm et 5 mm.
L'énergie employée doit être supérieure à 2 mj environ pour entraîner la destruction du corps flottant mais doit rester inférieure à 8 mj, même pour les corps flottants situés loin des structures.
Dans ces conditions, les accidents cristalliniens et rétiniens sont exceptionnels.
Le traitement par laser yag peut entraîner une augmentation transitoire de la tension de l'œil lorsque le nombre d'impacts est trop important. C’est la raison pour laquelle le nombre d'impacts par séance doit être limité. Par ailleurs, un traitement anti inflammatoire et un hypotonisant est prescrit systématiquement de principe après chaque séance de laser et ce pendant quelques jours. Comme le globe oculaire n’est pas ouvert comme il l’est lors d’une chirurgie, le traitement par laser yag des corps flottants n’entraîne pas de risque infectieux ou de cicatrice.
